平山区人民政府

目  录

一、事故基本情··································（2）

（一）事故发生单位概况······························（2）

（二）事故发生单位安全管理情况··························（2）

（三）事故发生经过及救援情况···························（2）

（四）事故现场情况································（3）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况·························（3）

二、事故应急处置及评估情况····························（3）

（一）事故信息接报及响应情况···························（3）

（二）事故现场应急处置情况····························（4）

（三）医疗救治和善后情况·····························（4）

（四）事故应急处置评估······························（4）

三、事故原因分··································（5）

（一）直接原因分析································（5）

（二）间接原因分析································（5）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见·······················（5）

（一）事故责任单位处理意见····························（5）

（二）相关责任人处理意见·····························（5）

五、事故防范措··································（6）

2023年11月14日13时20分左右，山东信蓝建设有限公司成武分公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接造成经济损失约300万元。

2024年1月2日，平山区应急管理局接到本溪市应急局《关于交办一起举报控诉案件的通知》，对该起事故进行核实，经核查确认山东信蓝建设有限公司成武分公司于2023年11月14日发生一起事故。

经本溪市平山区委、区政府批准，2024年1月25日，区应急局会同平山公安分局治安大队、区总工会、区人社局、区纪委监委及相关部门人员组成山东信蓝建设有限公司成武分公司“11·14”物体打击一般死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查。事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定。

按照市安委办《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2024〕1号）要求，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用勘查事故现场、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，山东信蓝建设有限公司成武分公司“11·14”事故系一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故且该起事故为瞒报事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

山东信蓝建设有限公司成武分公司2022年10月11日成立；负责人：宋*英；类型：有限责任分公司（自然人投资或控股）；经营场所：山东省菏泽市成武县永昌街道办事处同乐路与大明湖路交叉口西400米路南；统一社会信用代码913717******R80W98；营业范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；输电、供电、受电店里设施的安装、维修和试验；建筑劳务分包；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程设计；特种设备设计。

（二）事故发生单位安全管理情况

山东信蓝建设有限公司成武分公司，目前在本溪没有工程项目，准备在本溪开展业务所以逐步往本溪调配人员和设备。

该单位安全管理机构不健全，人员培训不健全，规章制度健全，操作规程健全。

（三）事故发生经过及救援情况

2023年11月14日下午13时15分左右，山东信蓝建设有限公司成武分公司搬运工马*文和田*红接到王*祥（库房管理员）通知，去平山区南兴路城乡5号楼与4号楼之间通道，卸一台气保焊机，然后准备将气保焊机运到楼后巷道的临时库房。事发当时马*文在皮卡车上面向下推焊机，田*红在车下向外拉，在焊机整体已经移动出车厢的时候，马*文在车上准备跨过焊机跳下来和田*红一起将焊机落地。在跨焊机时，脚绊到了焊机上面的连接线上，导致马*文带动焊机先后从车上掉下去，焊机掉下来后分别砸到马*文胸部和田*红的右膝盖。当王*祥去现场查看搬运进度时，发现马*文和田*红均被焊机砸伤后，立即组织人员先用车辆将伤者送到本钢总院抢救，之后拨打120急救电话，并通知本溪地区负责人孟一繁发生事故的情况。

（四）事故现场情况

   事故发生地点位于平山区南兴路城乡5号楼与4号楼之间通道。山东信蓝建设有限公司成武分公司在城乡5号楼楼后巷道租用的民房当临时库房，用于存放前期设备物资。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，山东信蓝建设有限公司成武分公司本溪负责人孟*繁未向当地政府及有关部门报告。2023年11月14日，事故发生当日在马*文（死者）家属要求下，山东信蓝建设有限公司成武分公司雇佣本钢总院救护车，将马*文（死者）连同家属送回老家青海。

2024年1月2日，平山区应急管理局接到本溪市应急局《关于交办一起举报控诉案件的通知》，对该起事故进行核实，经核查确认山东信蓝建设有限公司成武分公司于2023年11月14日发生一起事故，且该起事故属于瞒报事故。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故报告后，现场工作人员拨打120急救电话，马*文、田*红送到本钢总院后经抢救后，确认马*文死亡。

（三）医疗救治和善后情况

马*文被送到本钢总院，下午18时左右经抢救无效后医生宣布马*文死亡。

事故发生后，山东信蓝建设有限公司成武分公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2023年11月23日达成赔偿协议，并按照家属要求雇佣本钢总院救护车，将马*文（死者）连同家属送回老家青海。

（四）事故应急处置评估

   事故发生后，山东信蓝建设有限公司成武分公司，在发生事故，现场人员立即拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者马*文和伤者田*红安全意识淡薄，在没有充分考虑设备重量，且在没有任何安全防护的情况下，就从车上向车下搬运较大重量设备，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

山东信蓝建设有限公司成武分公司，现场安全管理混乱，在安全管理机构不健全，各类安全培训教育没有落实的情况下，盲目的安排人员和设备进驻本溪。是这起事故的间接原因。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

山东信蓝建设有限公司成武分公司是安全生产责任单位。对企业安全管理不到位，未及时发现在装卸较大重量设备时，没有安全防护措施的隐患，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条【裁量指导标准】第1点第（2）之规定，建议依法对山东信蓝建设有限公司成武分公司处人民币肆拾万圆（￥400,000元）罚款的行政处罚。对于其瞒报行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项之规定，依法对山东信蓝建设有限公司成武分公司处人民币壹佰万圆（￥1,000,000元）罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

宋*英，山东信蓝建设有限公司成武分公司主要负责人。事故发生后，未贯彻落实关于生产安全事故报告程序，未将事故情况上报区应急管理部门，属于过失原因造成瞒报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十条【裁量指导标准】隐瞒不报或者谎报的，处上一年年收百分之百的罚款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条之规定，建议依法对宋美英处上一年年收入的100%罚款贰万贰仟捌佰元（￥22,800元）的行政处罚。

孟*繁，山东信蓝建设有限公司成武分公司派驻本溪地区负责人。作为本溪地区负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条【裁量指导标准】第二项第1点之规定，建议平山区应急管理局暂停其负责人资格3个月，处上一年年收入的百分之二十罚款捌仟肆百元（￥8,400元）的行政处罚。

五、事故防范措施

山东信蓝建设有限公司成武分公司要深入分析此次事故原因，采取有效措施，彻底解决安全组织机构、安全培训教育不完善、作业人员安全意识淡薄等问题。要加强对企业主要负责人及安全管理人员进行安全教育培训工作，特别是《生产安全事故报告制度》进行重点培训，防止瞒报情况再发生。

平山千金山东信蓝建设有限公司成武分公司

“11·14”一般物体打击事故调查组

            2024年5月17日