平山区人民政府

目  录

一、事故基本情··································（1）

（一）事故发生单位及相关单位概况·························（1）

  （二）事故发生单位安全管理情况···························（2）  

（三）事故发生经过·································（3）

（四）事故现场情况·································（3）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（4）

二、事故应急处置及评估情况·····························（4）

（一）事故信息接报及响应情况····························（4）

（二）事故现场应急处置情况·····························（4）

（三）医疗救治和善后情况······························（4）

（四）事故应急处置评估·······························（5）

三、事故原因分···································（5）

（一）直接原因分析·································（5）

（二）间接原因分析·································（5）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见························（6）

（一）事故责任单位处理意见·····························（6）

1.本溪市佳丽房地产开发有限公司···························（6）

2.平山区住建局···································（6）

（二）相关责任人处理意见······························（6）

五、事故防范措···································（7）

2023年9月24日8时50分，金地广场项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，经区政府授权，区应急管理局、平山公安分局治安大队、区总工会、区住建局、区人社局、区委宣传部、站前街道办事处依法组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕12号）的要求，事故调查组按照《安全生产法》关于事故调查处理应当“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

金地广场项目是2004年11月本溪市佳丽房地产开发有限公司以挂牌出让方式取得胜利路三角地改造项目。项目规划用地面积为1.56公顷和0.173公顷，建筑用地面积为1.06 公顷，容积率为5.7，用地性质为商业、公寓用地。

本溪市佳丽房地产开发有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；法人：蒋绿平；经营范围：房地产开发、销售；房屋、场地、车库、和停车位出租服务、供暖服务； 注册资本：人民币壹仟万元整；成立日期：1999年07月30日；营业期限：自1999年07月30日至长期；住所：辽宁省本溪市平山区胜利路。

（二）事故发生单位安全管理情况

金地广场项目未办理土地使用证、用地规划许可和施工许可证。作为2023年保交楼重点推进项目，按照2023年7月13日《关于推进解决平山区金地广场项目建设有关问题业务会议纪要》（本溪市人民政府业务会议纪要第3期）相关指示精神，同意金地广场项目签订抵押协议暂缓交付土地出让金，签订协议后可视为土地出让金已缴纳，并为项目办理相关手续，同时住建等相关部门对该项目免于相关处罚。

本溪市佳丽房地产开发有限公司，安全生产管理组织机构不健全、规章制度不健全、职工教育培训不健全、隐患排查不规范。

佳丽房地产开发公司在对项目进行外部环境装修时未向区住建部门提交开工申请，2023年9月5日区住建局对该工地检查中发现，金地广场项目工地，无法提供高空作业具备的单位资质、安全生产许可证、吊篮检测报告及监理单位资质等8项问题，并下达《整改指令书》；9月13日区住建局对该金地广场项目工地复查，发现企业没有整改，区住建局下达《停产通知书》。

（三）事故发生经过

经包工头贾*介绍，邢*海联系刘*龙、贾*贤来金地广场工地干力工，2023年9月24日6时30分左右，邢*海从灯塔开车和刘*龙、贾*贤来到金地广场工地准备上吊车干活，由于吊车故障，没有干上活。7时30分邢*海带着刘*龙和贾*贤到公建二层放线，邢*海负责操作水平仪，刘*龙和贾*贤负责画线。画线的高度在1.5米左右，水平仪应该摆放在对应的高度，由于现场没有合适的台架，所以现场人员移动了消防预留通风井的覆盖木板，把用于压在覆盖木板上的空气砖撤下来，叠放成1.5米左右临时台架，用于摆放水平仪，在画到楼梯正对面第2个窗口时，刘*龙在窗口右侧画线，贾*贤在窗口左侧画线，消防通风口在刘*龙画线位置的后侧，刘*龙在画完线后转身准备去下一个点位画线，由于覆盖消防通风井的木板被移动，刘*龙踩空从2层跌落至负1层 。

（四）事故现场情况

事故现场位于金地广场工地东侧公建2层消防预留通风井处。从2层到负1层共3层，每层举架高6米。

本溪市佳丽房地产开发有限公司将所有贯穿孔洞全部用保温板封堵，然后用木板覆盖，木板上用空气砖压上，但是没有设立安全围挡和警示标志。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，姓名：刘*龙；性别：男；家庭住址：丹东凤城市，现居住辽阳灯塔市；身份证号：210621********2371；直接经济损失700万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，本溪市佳丽房地产开发有限公司第一时间向本溪市平山区住建局、本溪市平山区应急管理局报告，本溪市平山区应急管理局接到事故报告后立即报告本溪市平山区人民政府，并按事故上报要求和时限，向本溪市应急管理局报告，同时在国家应急管理部生产安全事故直报系统中进行了上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，邢*海立即拨打120急救电话求救，随后本溪市佳丽房地产开发有限公司的人员到达事故现场，一起去负1层查看刘*龙的情况，当时刘*龙在负1层的地上面朝上躺着，双脚在墙上搭着，头部出血，有呼吸。

（三）医疗救治和善后情况

9时05分，120急救车到达，急救医生现场对刘*龙进行简单包扎送到了本溪市中心医院，10时左右在本溪市中心医院刘*龙经抢救无效死亡。

事故发生后，本溪市佳丽房地产开发有限公司立即通知死者家属。现在死者家属准备通过法律程序对本溪市佳丽房地产开发有限公司提起诉讼。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，本溪市佳丽房地产开发有限公司现场负责人员，积极救援并拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘*龙、邢*海、贾*贤为了搭建水平仪临时台架，私自挪开消防预留通风井覆盖木板，把用于压在覆盖木板上的空气砖撤下来，叠放成水平仪的临时台架。是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、金地广场项目部工地现场管理混乱，隐患排查不到位，重点部位没有设立安全围挡和警示标志。

2、本溪市佳丽房地产开发有限公司主要负责人履职不到位，没有建立完善的安全组织机构和规章制度；未制定培训计划，没有实施本单位安全生产教育，没有对新进工人进行风险告知。

3、本溪市佳丽房地产开发有限公司对项目部监督管理不到位，没有建立以项目经理为第一责任人的安全生产领导小组，没有制定应急救援预案。以上是这起事故间接原因。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、本溪市佳丽房地产开发有限公司 是这起事故责任主体，工地现场隐患排查不到位，缺少安全生产组织机构，安全生产规章制度和岗位操作规程不完善，缺少对本单位职工的安全教育培训，在这起事故中负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。建议由平山区应急管理局予以行政处罚。

2、平山区住建局 要深刻吸取教训，举一反三，深刻反思在建筑行业管理中存在的问题和不足，加强各项安全管理和监管措施的落实，确保建筑行业的安全和稳定。建议区住建局向区委、区政府做出书面检查。

（二）相关责任人处理意见

1、刘*龙、邢*海、贾*贤为了搭建水平仪临时台架，私自挪开消防预留通风井覆盖木板，把用于压在覆盖木板上的空气砖撤下来，叠放成水平仪的临时台架，在这起事故中负有直接责任，刘*龙鉴于死亡，免予责任追究。

邢*海、贾*贤依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议公安机关依照《中华人民共和国刑法》有关规定立案侦查，追究刑事责任。

2、本溪市佳丽房地产开发有限公司法人蒋*平，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

3、金地广场项目负责人蒋*鹏，未履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，在这起事故中负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

本溪市佳丽房地产开发有限公司：

1、强化安全管理：建立健全安全管理体系，完善各项安全管理制度和操作规程。同时，加强对职工的教育培训，提高员工的安全意识，确保建筑施工过程中的安全。

2、加强施工现场管理：加强对施工现场的安全管理，特别是对于重点部位的防护和警示标志以及高处作业、临时用电、机械设备等关键环节，要严格执行安全操作规程，确保施工现场的安全。

3、强化应急管理：建立健全应急管理体系，制定应急预案和应急处置措施，加强应急培训和演练，确保在事故发生时能够及时、有效地应对。

4、积极配合区政府和监管部门的工作：要积极配合政府和监管机构的检查和监督工作，及时整改安全隐患。

5、持续改进和提高：本溪市佳丽房地产开发有限公司应该认真总结事故经验教训，深入分析事故原因，加强内部管理和监督，持续改进和提高安全管理水平。

平山站前金地广场项目“9·24”

                                               一般高处坠落事故调查组

                       2024年1月16日