平山区人民政府

本溪市平山区政府事故调查组

2024年1月8日

目  录

一、事故基本情况··········································（1）

（一）事故发生单位及相关单位概况··························（1）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（2）  

（三）事故发生经过········································（2）

（四）事故现场情况········································（3）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（3）

二、事故应急处置及评估情况································（3）

（一）事故信息接报及响应情况······························（3）

（二）事故现场应急处置情况································（4）

（三）医疗救治和善后情况··································（4）

（四）事故应急处置评估····································（4）

三、事故原因分析··········································（4）

（一）直接原因分析········································（4）

（二）间接原因分析········································（4）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见······················（5）

（一）事故责任单位处理意见································（5）

1.辽宁聚源矿产品有限公司······························（5）

2.本溪市平山区佳鑫铁选厂······························（5）

3.平山区应急局········································（6）

（二）相关责任人处理意见··································（6）

五、事故防范措施··········································（6）

2023年12月18日15时，辽宁聚源矿产品有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，经区政府授权，区应急管理局、桥北公安分局治安大队、区总工会、区人社局依法组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕22号）的要求，事故调查组按照《安全生产法》关于事故调查处理应当“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

发生事故公司名称：辽宁聚源矿产品有限公司；类型：有限责任公司；法人：刘路铭；注册资本：人民币壹仟万元整；成立日期：2019年09月25日；营业期限：自2019年09月25日至长期；统一社会信用代码：912*******0YYX3Q5T。

公司名称：本溪市平山区佳鑫铁选厂；类型：个人独资企业；住所：本溪市平山区桥头镇；投资人：赵宏军；成立日期：2004年09月16日；统一社会信用代码9121******4452554。

本溪市平山区佳鑫铁选厂与辽宁聚源矿产品有限公司签署无偿租赁合同，将因停产闲置的厂房及破碎生产线租给辽宁聚源矿产品有限公司进行碎石加工，生产瓜子料。

（二）事故发生单位安全管理情况

规章制度和操作规程健全，职工教育培训不到位，安全生产管理组织机构不健全，主要负责人证件过期。

（三）事故发生经过

经初步调查，辽宁聚源矿产品有限公司租用本溪市平山区佳鑫铁选厂破碎生产线，用于生产瓜子料。由于天气寒冷，料仓内下料口上冻，需要人工清理料仓下料口周边，现场有3名工人参与清理工作，分别是张凤友、安玉臣、贾利春 ，另外王平、戴丽娟2人在料仓上面看护，张凤友3人在料仓外系好安全带下料仓内清理，料仓内有2个下料口，安玉臣、贾利春一起站在料仓内的横梁上用长铁签清理右侧下料口，张凤友清理左侧靠梯子的下料口，清理料仓工作马上结束时，张凤友私自解开安全带继续清理，15时左右，安玉臣、贾利春2人清理时听见哎呀一声，看见张凤友掉落到料仓里，2人立即将手里铁签的丁字头递给张凤友要把他拉上来，当时张凤友刚陷到大腿根部，在坚持了1分钟左右的时候，张凤友喊了一声说“我抓不住了”就自行松手了，人就掉进了下料口。

现场人员立即进行救援，经过10分钟左右的时间，张凤友被救出来（当时还有呼吸），工人开始给张凤友做人工呼吸，随后120到达现场，经过急救，确认张凤友死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于破碎生产线，2层料仓处，料仓宽6米，长12米，高7米，有2个下料口。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故中死亡1人，直接经济损失200万元。死者姓名：张凤友；性别：男；年龄：65岁 ；身份证号：2105*****861519；地址：辽宁省本溪市南芬区思山岭乡三道河村02组河北17号。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，辽宁聚源矿产品有限公司第一时间向本溪市平山区应急管理局报告，本溪市平山区应急管理局接到事故报告后立即报告本溪市平山区人民政府，并按事故上报要求和时限，向本溪市应急管理局报告，同时在国家应急管理部生产安全事故直报系统中进行了上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，辽宁聚源矿产品有限公司工作人员立即拨打120急救电话求救。现在工作人员开展救援，在救出张凤友后发现还有呼吸时，现场人员立即对张凤友进行人工呼吸直到120到达现场。

（三）医疗救治和善后情况

15时35分左右，120急救车到达，急救医生现场对张凤友进行急救，经过近1小时的抢救，宣布死亡。

目前，事故企业已经与死者家属达成协议，尸体已经火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，辽宁聚源矿产品有限公司现场负责人员，积极救援并拨打120急救电话，并立即开展救援和急救措施直到120到达现场，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张凤友在料仓内作业时，严重违反操作规程私自解开安全带。是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、看护人员现场看护不到位，没有发现张凤友私自解开安全带，没有尽到看护的责任。同在料仓工作的人员没有发现张凤友解开安全带，没有尽到提醒的责任。

2、辽宁聚源矿产品有限公司现场安全管理不到位，对工人按照操作规程作业的要求不严格。

3、辽宁聚源矿产品有限公司对工人的安全教育培训流于形式，没有按工种进行有针对性教育培训，导致工人安全意识不强。

4、本溪市平山区佳鑫铁选厂将破碎生产线租给不具备安全生产条件的辽宁聚源矿产品有限公司。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、辽宁聚源矿产品有限公司 是这起事故责任主体，公司安全管理不到位，缺少安全生产组织机构，对本单位职工的安全教育培训流于形式，在这起事故中负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定。建议依法对辽宁聚源矿产品有限公司处以人民币肆拾万圆（￥400,000元）罚款的行政处罚。

2、本溪市平山区佳鑫铁选厂 公司将破碎生产线租给不具备安全生产条件的辽宁聚源矿产品有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定。建议依法对本溪市平山区佳鑫铁选厂处以人民币拾万零伍仟圆（￥105,000元）罚款的行政处罚。

3、平山区应急局 要深刻吸取教训，深刻反思在行业管理中存在的问题和不足，并采取有效措施督促改进。建议区应急局向区委、区政府做出书面检查。

（二）相关责任人处理意见

1、张凤友违反操作规程在料仓作业时私自解开安全带，导致事故发生，张凤友鉴于死亡，免予责任追究。

2、辽宁聚源矿产品有限公司主要负责人刘路铭，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定。建议依法处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

3、本溪市平山区佳鑫铁选厂主管人员汤照银，作为直接负责的主管人员，对乙方企业安全生产条件的审查不严，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定。建议依法对汤照银处以人民币壹万壹仟圆（￥11,000元）罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

1、辽宁聚源矿产品有限公司  立即完善安全生产组织机构，有针对性的对公司所有员工进行安全教育培训，加强每一名员工的安全意识和责任意识，督促员工按照操作规程安全作业。并深刻吸取事故教训，找出原因制定改进措施，防止类似事故再次发生。

2、本溪市平山区佳鑫铁选厂  立即进行公司内部整治，研判合同乙方的安全生产条件，终止生产经营场所的租赁行为。

3、本溪市平山区应急管理局  要组织所有行业监管单位，开展事故警示教育活动，针对事故暴露的问题和教训，举一反三，杜绝同类事故的再次发生。

附件：1.“12·18”高处坠落事故现场剖面示意图

2.平山桥头辽宁聚源矿产品有限公司“12·18”

一般高处坠落事故技术调查分析报告

      3.事故现场照片

      4.平山桥头辽宁聚源矿产品有限公司“12·18”

一般高处坠落事故调查组人员对于事故报告的

签字确认表

平山桥头辽宁聚源矿产品有限公司

“12·18”一般高处坠落事故调查组

2024年1月8日

附件1

拍摄日期：2023年12月18日      拍摄者：卜俊龙

附件4

平山桥头辽宁聚源矿产品有限公司“12·18”一般高处坠落事故调查组人员对于事故报告的签字确认表