平山区人民政府

平山桥头本溪智华矿产品有限公司

“12·16”一般机械伤害事故调查报告

本溪市平山区政府事故调查组

2024年1月8日

目  录

一、事故基本情况··········································（1）

（一）事故发生单位及相关单位概况··························（1）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（2）  

（三）事故发生经过········································（2）

（四）事故现场情况········································（2）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（2）

二、事故应急处置及评估情况································（3）

（一）事故信息接报及响应情况······························（3）

（二）事故现场应急处置情况································（3）

（三）医疗救治和善后情况··································（3）

（四）事故应急处置评估····································（3）

三、事故原因分析··········································（4）

（一）直接原因分析········································（4）

（二）间接原因分析········································（4）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见······················（4）

（一）事故责任单位处理意见································（4）

1.本溪智华矿产品有限公司······························（4）

2.平山区应急局········································（5）

（二）相关责任人处理意见··································（5）

五、事故防范措施··········································（5）

2023年12月16日15时40分，本溪智华矿产品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，经区政府授权，区应急管理局、桥北公安分局治安大队、区总工会、区人社局依法组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕     21号）的要求，事故调查组按照《安全生产法》关于事故调查处理应当“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

本溪智华矿产品有限公司，法人：刘会忠；类型：有限责任公司；注册资本：人民币叁仟万元整；成立日期：2010年11月25日；住所：本溪市平山区桥头镇岭下村二组；统一社会信用代码：9121*******92772。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪智华矿产品有限公司，各类规章制度、操作规程、相关责任制健全，有年初安全生产教育培训计划，员工教育培训档案完整，主要负责人证件过期，安全管理人员离职，安全组织机构不完整。

（三）事故发生经过  

2023年12月16日，本溪智华矿产品有限公司破碎工门连福等4人在破碎车间作业，由于圆锥破碎下面接料皮带出现故障停转，导致圆锥破碎下来的料都落到了地上，经过维修运输皮带恢复运行，门连福等人把地上的料用铁锹再次铲回皮带，皮带工闫桂华看见皮带上的料没有了，就出来查看，看见料都掉到了地上，就和门连福等5人一起清理，门连福是背向运输皮带尾轮向后倒退清理，在倒退时由于身上穿的大衣没有扎紧，大衣卷进了皮带尾轮传动轴上（皮带尾轮距地面0.8米高），导致门连福随传动轴转动，身体多处与地面和周边物品碰撞，现场工人立即停止皮带运行进行救援，现场门连福已经没有呼吸。

（四）事故现场情况

事故现场位于本溪智华矿产品有限公司破碎车间，往料仓上料的运输皮带尾轮。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失160万元。姓名：门连福；年龄：66周岁；工种：破碎工；身份证号：152*****7103011。住址：北台街里。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，本溪智华矿产品有限公司第一时间向本溪市平山区应急管理局报告，本溪市平山区应急管理局接到事故报告后立即报告本溪市平山区人民政府，并按事故上报要求和时限，向本溪市应急管理局报告，同时在国家应急管理部生产安全事故直报系统中进行了上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打110报警电话。本溪智华矿产品有限公司的管理人员立即到达事故现场，门连福已经死亡。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，本溪智华矿产品有限公司组织人员立即展开救援，但发现门连福已经死亡。随后本溪智华矿产品有限公司通知死者家属。目前，事故企业已经与死者家属达成协议，尸体已经火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，本溪智华矿产品有限公司现场工作人员，立即停止运输皮带运行，积极救援。综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

 门连福在进行清理工作时，违反操作规程没有按照要求停止皮带运行再进行清理，并且在转动设备旁边作业时没有扎紧大衣，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、本溪智华矿产品有限公司现场管理混乱，隐患排查不到位，转动设备防护设施没有起到防护作用。

2、本溪智华矿产品有限公司主要负责人履职不到位，现场没有警示标识，没有悬挂风险告知牌。

3、本溪智华矿产品有限公司安全组织机构不健全，应急救援预案没有备案。以上是这起事故间接原因。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、本溪智华矿产品有限公司 是这起事故责任主体，车间现场隐患排查不到位，安全生产组织机构不健全，现场没有警示标识，没有悬挂风险告知牌，在这起事故中负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪智华矿产品有限公司处以人民币肆拾万元（￥400,000元）罚款的行政处罚。

2、平山区应急局 要深刻吸取教训，深刻反思在行业管理中存在的问题和不足，并采取有效措施督促改进。建议区应急局向区委、区政府做出书面检查。

（二）相关责任人处理意见

1、门连福在进行清理工作时，违反操作规程没有按照要求停止皮带运行再进行清理，并且在转动设备旁边作业时没有扎紧大衣，门连福鉴于死亡，免予责任追究。

2、本溪智华矿产品有限公司主要负责人刘会忠，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

1、本溪智华矿产品有限公司，加强组织领导，立即配齐“三项岗位”人员，完善安全生产组织机构，建立健全各项规章制度，加强对企业工人的安全培训教育，提高工人的安全意识和技能水平。

2、本溪智华矿产品有限公司，加大隐患排查力度，坚决杜绝“三违”情况的发生，确保设备设施的正常运行和安全使用。

3、本溪市平山区应急管理局要组织本溪智华矿产品有限公司等相关单位，开展事故警示教育活动，针对事故暴露的问题和教训，举一反三，杜绝同类事故的再次发生。

附件：1. “12·16”机械伤害事故现场剖面示意图

2.  平山桥头本溪智华矿产品有限公司“12·16”

一般机械伤害事故调查报告

      3.  事故现场照片

4.  平山桥头本溪智华矿产品有限公司“12·16”

一般机械伤害事故调查组人员对于事故报告的签字确认表

平山桥头本溪智华矿产品有限公司

“12·16”一般机械伤害事故调查组

2024年1月8日

平山桥头本溪智华矿产品有限公司“12·16”一般机械伤害事故调查组人员对于事故报告的

签字确认表