平山区人民政府

2018年2月12日17时30分左右，本溪成套机械设备有限公司机械加工车间在动用起重设备吊废弃滚轮过程中，造成1人死亡，直接经济损失74.6280万元。事故发生后，区委、区政府主要领导分别作出指示，要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受区委区政府主要领导委派，区安监局局长李力立即率领有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导救援、善后处理和事故调查工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和区委、区政府领导的指示精神，区政府组成了由区安全生产监督管理局局长李力任组长，区安监局、区工会、平山公安分局参加的本溪成套机械设备有限公司加工车间“2·12”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），对这起事故进行调查处理。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及有关单位情况：

    事故发生单位概况

本溪成套机械设备有限公司位于本溪市平山区团山子，（以下简称成套设备）为有限责任公司，独立法人单位，对外提供备品备件、标准件、铸造件生产销售：板材加工：钢材、生铁、五金交电、建筑材料销售。该厂始建于2005年，是生产备品备件、标准件、铸造件、板材加工生产销售企业。占地面积14000平方米，建筑面积5000平方米，2017年产值2000万，各种配件500吨，8台车床。现有职工20人。其中安全管理人员1人。

赵凤杰，男，年龄：69岁，用工形式：临时工，工种：勤杂工，文化程度：小学，培训：无。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2月12日，由于第二天企业放假，刘印国（经理）安排相关人员去机械加工车间打扫卫生，赵凤杰进入机械加工车间打扫卫生时，动用起重设备吊装废弃滚轮，由于违反起重操作规程使用单点起吊的方法，致使废弃滚轮在空中发生倾斜脱落，脱落后砸到地上铁片（铁片为切割后废弃物；1公分厚、10公分长、8公分宽；事发当时，废弃滚轮掉落位置距离赵凤杰5-6米远），铁片飞起砸到赵凤杰心脏部位，120到达现场宣布赵凤杰心脏部位塌陷已经死亡。

（二）事故救援经过

事故发生后，加工车间迅速组织现场施救，并立即报本溪成套机械设备有限公司领导，同时报110及120急救中心求救。本溪成套机械设备领导赶赴现场后，立即报区安全生产监督管理局、平山公安分局等有关部门。接到事故报告后，相关部门立即赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

赵凤杰在没有经过专业培训的情况下，违反起重操作规程，使用单点起吊法吊装废弃滚轮，导致废弃滚轮在空中发生倾斜从起重机上脱落，砸到地面铁片是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、本溪成套机械设备有限公司现场管理混乱，岗位分工不清，责任不明，无关人员随意进出加工车间；

2、机械加工车间主任离职，刘印国作为本溪成套机械设备有限公司法定代表人、安全第一责任人，没有及时任命机械加工车间负责领导，致使企业安全管理机构不健全，工作出现断层，勤杂工赵凤杰在没有经过专业培训的情况下，动用起重设备吊装废弃滚轮时，车间没有相关人员和领导制止；

3、本溪成套机械设备有限公司对职工教育力度不够，工作人员安全生产意识淡薄，也是这起事故发生的另一个原因。

（三）事故性质

经调查认定，本溪成套机械设备有限公司“2·12”死亡事故是一起一般责任事故。

四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1、赵凤杰，本溪成套机械设备有限公司勤杂工，具体负责加工车间卫生工作。工作严重失职。在没有经过专业培训的情况下，动用起重设备吊装废弃滚轮，对事故发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2、刘印国，本溪成套机械设备有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，存在管理不到位，安全培训教育工作薄弱，安全管理督促检查不够，贯彻安全规程不到位，安全防范措施落实不严不细，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未依法履行本法规定的安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；第一款 发生一般事故的，处上年年收入30%的罚款。依据上述规定依法对本溪成套机械设备有限公司法定代表人刘印国进行上一年年收入30%的经济处罚。共计经济处罚人民币8280元。

（二）对责任单位的处理建议

本溪成套机械设备有限公司。是本次事故的主体责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第一款 发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款。依据上述规定依法对本溪成套机械设备有限公司处以人民币21万元的处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1、本溪成套机械设备有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查和治理各种隐患，采取各种措施，及时消除各类不安全因素。清除加工车间其他金属等杂物，保证安全生产。

2、本溪成套机械设备有限公司，要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强全员培训，加强作业现场安全管理和检查。要严格控制现场人员管控，加强统一调度指挥，实现安全有序生产。

3、本溪成套机械设备有限公司，进一步落实安全生产管理责任，加强安全生产管理机构建设，强化安全生产工作的监督管理和现场检查。要切实加强对加工车间安全管理制度制定，安全操作规程编制，做好生产全过程的风险防范工作，预防各类事故发生。