平山区人民政府

本溪市医疗保障局平山区分局

本溪市医疗保障局平山区分局关于印发《医疗保障基金监督管理工作制度》的通知

各医药机构：

《医疗保障基金监管管理工作制度》已经平山分局领导班子会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

本溪市医疗保障局平山区分局

2024年9月24日

（此件主动公开）

医疗保障基金监督管理工作制度

为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全运行。坚决杜绝挂床住院、过度检查、重复收费、串换药品等违法违规事件发生，本溪市医疗保障局平山区分局特制度如下规章制度：

一、聘请医疗保障社会监督员，加大社会监督力度

为鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，进一步提高医疗保障管理服务水平，规范参保就医和定点医药机构服务行为，加大社会监督力度，确保医疗保障基金安全，聘请10名医疗保障社会监督员。主要负责对医疗保障部门及其工作人员在基金监管、待遇保障、医药服务管理和经办业务中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；对医保定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金以及参保人员获取医保待遇等情况进行社会监督；向区医保分局反映在监督中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为。

二、开展平山区医保领域违法违规行为专项治理工作

制定《平山区医保违法违规行为专项治理工作方案》，并按照要求组织辖区内定点医疗机构对照清单开展自查自纠，覆盖平山区辖区内所有定点医药机构，定期梳理平山区定点医药机构名单，每年对全区定点医药机构进行基金监管全覆盖检查，发现问题，及时处理。对重复违规屡教不改的医药机构，按《本溪市医疗保障局关于印发本溪市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）的通知》（本医保办〔2022〕38号）等文件精神，加大处罚力度，按上限处罚。

三、积极配合每年的省级飞检，发现问题及时整改

积极配合市局对市级医疗机构违反基金管理及辖区定点医疗机构省级飞检进行检查，并积极做好后续的约谈及行政处罚工作。

四、加强与相关部门的协作配合

区医保分局与卫健、公安、审计、市场监督等部门紧密配合，共同打击违法违规行为。对于发现的案件线索，及时移交给相关部门进行调查处理，不放过每一条问题线索，对欺诈骗保行为和医药领域腐败问题“零容忍”。

五、堵塞漏洞、防患未然

坚持整治整改一体推进，建立健全内部、外部稽核制度等长效机制，把医疗腐败现象扼杀在牢笼之中。进一步明确各岗位在相关职责范围内的内控管理责任，认真排查岗位风险。明确管理岗位职责，坚决杜绝了权限交叉、重叠、不明等原因造成的风险漏洞。全面梳理各岗位流程风险点，制定风险防控措施，严格审核把关，落实初审、复审、负责人审核、稽核、分管领导审批环节，按季度开展稽核，配备执法记录仪，严格落实2人以上执法、亮证执法、现场签字、执法记录全过程等措施，做实做细日常监督，抓好警示教育，织密制度笼子。

六、主动接受社会监督

在市医保局宣传资料、平山传播及各类微信公众号公开举报监督电话，主动接受社会各界监督。

本溪市医疗保障局平山区分局办公室    2024年9月24日印发